INSTRUMEN PENDATAAN INDIVIDUAL KELEMBAGAAN PNFI 2010

INSTRUMEN PENDATAAN INDIVIDUAL KELEMBAGAAN
PENYELENGGARA PROGRAM PENDIDIKAN NON FORMAL & INFORMAL TAHUN 2010

SISTEM INFORMASI MANAGEMEN (SIM)
SANGGAR KEGIATAN BELAJAR (SKB)
jln. Raya Tanjungsari KM 28 Ds.Gudang 01/04 Smd. 45362
Htpp.:www.skb-sumedang.blogspot.com   E-mail : skb_sumedang@yahoo.co.id                  TELP 022 7911140 CP/SMS 02292638073            

PROFIL LEMBAGA
Jenis Lembaga               : 1. PKBM    2. Kursus    3. TBM    4. SKB        5. PAUD       6. Lainnya    *)
Nama Lembaga               : .........................................................
Alamat Lembaga               : Dusun........................          RT/RW...../.......   Desa :........................ Kec :............................. Kode Pos :.............
No Telepon                   : ...................................          Website :............................................... Email :...........................................................
Nama Penanggung Jawab : .................................... L/P*) No HP :........................ Pendidikan Akhir :....... Tempat/Tgl Lahir:..........................

Status Lembaga
Kepemilikan                          : 1. Perorangan   2. Yayasan   3. Ormas  4. Kerjasama asing  5. LSM   6. Perusahaan   7. Lainnya    *)
Tahun Berdiri                  : .............
Akta Notaris                  : No.........  Tanggal :......../......./.........
NPWP                      : ....................................

Perizinan Lembaga            
No Izin Operasional           :................................. Tanggal : ..../..../.........
Instansi Pemberi Izin         :................................. Pejabat Pendatangan Izin :....................................

Wilayah Geografis             : 1. Pedesaan      2. Perkotaan    3. Pesisir   4. Pegunungan   5. Kepulauan    6. Lainnya............ *)

Status Akreditasi               : Belum/sudah *)

KEGIATAN LEMBAGA
Nama Program  
Nama Kelompok  
Periode Pelaksanaan  
Sumber Biaya  
Kurikulum  
Jumlah peserta
      
SARANA DAN PRASARANA                                        Biaya Kursus & Program Belajar
Tempat Belajar   :  1. Milik Sendiri     2. Sewa   *)
Luas Tanah         : ..........M2
Luas Bangunan  : ..........M2
Ruang Kantor    Ruang Pimpinan        :  1. Memadai 2. Kurang memadai  3.  Tidak ada  *)
                            Ruang Tata Usaha     :  1. Memadai 2. Kurang memadai  3.  Tidak ada  *)
                            Ruang Pendidik         :  1. Memadai 2. Kurang memadai  3.  Tidak ada  *)
                            Jumlah Komputer      : ...... Unit
Ruang Belajar   Jumlah Kelas              : ......Buah
                           Jumlah Meja Belajar   : ......Buah
                           Jumlah Kursi Belajar  : ......Buah
Sarana Ibadah                                         : 1. Memadai 2. Kurang memadai  3.  Tidak ada  *)
Lapangan Olahraga                                : 1. Memadai 2. Kurang memadai  3.  Tidak ada  *)
Asrama                                                    : 1. Memadai 2. Kurang memadai  3.  Tidak ada  *)
MCK                          : 1. Memadai 2. Kurang memadai  3.  Tidak ada  *)
Kantin                          : 1. Memadai 2. Kurang memadai  3.  Tidak ada  *)
Dapur                          : 1. Memadai 2. Kurang memadai  3.  Tidak ada  *)
*) Pilih dengan dilingkari

INDIVIDUAL PESERTA DIDIK
PROGRAM KEGIATAN :......................... TINGKAT :..................  Tahun Ajaran :........../..........
No Induk  
Nama  
L/P  
Tempat Lahir  
Tanggal Lahir  
Alamat Rt/ Rw  
        Sekolah                  Putus Sekolah
   Jenjang    Kelas    Jenjang    Tahun Lulus    DO Kelas
I
NDIVIDUAL TENAGA PENDIDIK
No Induk  
Nama  
L/P  
Tempat Lahir  
Tanggal Lahir  
Alamat Rt/ Rw  
Nama Ibu  
 Pendidikan Akhir  
Tahun Lulus  
Ket

SARANA & PRASARANA PENUNJANG PROGRAM
1.    Laboratorium  
Lab. Bahasa        :  Ada     Tidak ada        Kapasitas :..............
Lab. Komputer    :  Ada     Tidak ada        Kapasitas :..............
Lab. IPA        :  Ada     Tidak ada        Kapasitas :..............
2.    Perpustakaan    :  Ada     Tidak ada        Luas           :..............m2
Jumlah Rak Buku    : .......... Jumlah Koleksi Buku : ............. Jumlah Eksemplas Buku : ...................
3.    Koneksi Internet    :  Ada     Tidak ada        Lama Koneksi : ..............
4.    Tempat Praktek    :  Ada     Tidak ada      
No    Bidang Keterampilan    Sarana Pendukung    Jumlah Sarana    Kapasitas Pengguna

5.    Alat Permainan Edukatif (APE) & Sarana bermain :  Ada     Tidak ada
No         Jenis Permainan                            Indoor/Outdoor                                       Jumlah